auf   Fördermitgliedschaft

N A M E:

A N S C H R I F T:

T E L E F O N:

E M A I L:

G E B U R T S T AG :

B E R U F:

Höhe des Mitgliedsbeitrages:
€

monatlich jährlich

Welche Daten sollen in der Mitgliederliste aufgenommen werden?
(unzutreffendes bitte streichen)
Name
Anschrift
Telefon

Email im Verteiler aufnehmen? ja nein

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Ort, Datum

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Unterschrift

Bitte druckt den Vertrag aus und schickt oder faxt ihn an folgende Adresse:

RIO REISER HAUS e.V.
Köhlerstraße 41
12205 Berlin
Fax: 030-8335223